侵袭性窦旁脑膜瘤的临床研究进展

　　脑膜瘤主要由蛛网膜体细胞产生。在脑部肿瘤中，脑膜瘤的发病率仅次胶质瘤，坐落于第二位，约占13%～26%。脑膜瘤常见于脑部一切位置，在其中静脉窦旁约占25%，女士稍多。据报道，窦旁脑膜瘤病发年纪15～81岁，年龄结构（57.0±12.9）岁。侵蚀性窦旁脑膜瘤因为侵蚀窦壁侵害窦腔、相邻关键粗壮的引流方法静脉血管和偿还产生的侧支符合静脉血管等难题促使手术治疗难度系数提升、手术治疗对策存有异议。

　　1.脑部静脉窦的运用解剖学

　　脑部关键静脉窦有上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦等。在其中上矢状窦较长，引流方法总面积最普遍，作用最重要，且恶性肿瘤最常坐落于其旁。遂关键探讨上矢状窦运用解剖学。上矢状窦前面始于埋孔，后端开发停止于窦汇，外缘为大脑镰，与大脑镰一同产生上下大脑半球的交界屏，经研究表明上矢状窦常偏移矢状缝右边，偏移范畴一般低于11mm，不超过14mm。窦腔横截面多呈倒立起来三角形，由额部到后脑慢慢扩大。窦腔由硬脑膜內外双层分离里衬一层内皮细胞而产生，窦壁无肌浆网机构，因而不可以收拢。窦外壁向外突起产生静脉血管皱壁，每一个皱壁接纳1～3个人的大脑上静脉血管张口及其板障静脉血管和硬脑膜导静脉血管的导进，蛛网膜颗粒物也从下边闯进皱壁内。此外，上矢状窦根据Troland符合、Labbe符合及大脑镰静脉血管与其他静脉窦相交通出行。

　　90年代Oka以冠状缝和人字缝为界，将上矢状窦分成前、中、后三一部分。上矢状窦中、后1/3引流方法范畴普遍且相邻功能分区，因此区手术治疗非常容易造成比较严重病发症。

　　2.侵蚀性窦旁脑膜瘤的手术前评定

　　Sindou曾将窦旁脑膜瘤分成6型：Ⅰ、Ⅱ型各自为恶性肿瘤粘贴窦壁外表层和侵害皱壁，Ⅲ、Ⅳ型各自为侵害外壁和侧顶壁，Ⅴ、Ⅵ型窦彻底阻塞，差别取决于是不是侵害全部窦壁。根据解剖学基本和手术治疗工作经验，如今大部分脑外科医生选用Simpson方式将窦旁脑膜瘤分成3型：Ⅰ型，恶性肿瘤侵害静脉窦壁（即SindouⅠ型、Ⅱ型）；Ⅱ型，恶性肿瘤入侵静脉窦内，窦腔一部分狭小（即SindouⅢ型、Ⅳ型）；Ⅲ型，恶性肿瘤入侵静脉窦内，窦腔彻底阻塞（即SindouⅤ型、Ⅵ型）。

　　依据静脉窦的病理学特性及手术治疗工作经验，有一些医生将Sindou分析中的Ⅲ～Ⅵ型觉得侵蚀性窦旁脑膜瘤。传统式确诊、评定窦旁脑膜瘤的影像诊断查验关键有CT、MRI、数据血管造影机心血管造影（DSA）等。伴随着影像诊断的发展趋势，CT心血管造影（CTA）/CT静脉血管心血管造影（CTV）、核磁共振毛细血管显像（MRA）/核磁共振静脉显像（MRV）等具备微创性、屏幕分辨率高、更强表明毛细血管及静脉窦顺畅水平等优势的查验方法运用在手术前评定中。尤其强调的是320排CTA、CTV与注浆相结合产生的图象可清楚的表明恶性肿瘤的形状、血供主动脉、流回静脉血管、恶性肿瘤与静脉窦的关联、侧支循环的创建及瘤周浮肿等重要信息，对侵蚀性窦旁脑膜瘤手术治疗对策的制订及手术治疗的执行具备关键使用价值。此外，应用虚拟现实技术技术性如三维slicer等手机软件可对初始CT、MRI等影象数据信息开展生产加工、解决，并可在虚拟器下开展互动式手术治疗仿真模拟，制订手术治疗计划方案。

　　3.侵蚀性窦旁脑膜瘤的手术治疗对策

　　现阶段脑膜瘤的摘除水平关键按Simpson等级分类，即：Ⅰ级，恶性肿瘤全切术并摘除恶性肿瘤侵及的硬膜和头骨；Ⅱ级，激光器或电灼恶性肿瘤粘附硬膜；Ⅲ级，粘附的硬膜不解决；Ⅳ级，一部分摘除恶性肿瘤；Ⅴ级，单纯性缓解压力或穿刺活检。整体而言，以前针对侵蚀性窦旁脑膜瘤做到SimpsonⅠ/Ⅱ级摘除存有一定的艰难。全切术可减少恶性肿瘤的复发但也很有可能提升产生病发症的几率，相对性传统的手术治疗反过来。伴随着显微镜脑外科的发展趋势，Sindou在100例侵蚀脑部静脉窦的脑膜瘤手术中做到了93%的全切术率，病发症发病率为8%，Dimeco在108例侵蚀上矢状窦的脑膜瘤手术中完成了100例全切术，病发症为11例，以Sindou、Dimeco、Mantovani等为意味着的大部分脑外科医生觉得做到SimpsonⅠ/Ⅱ级摘除并不是太艰难，且病发症发病率都没有以前那般高。

　　异议的聚焦点已变为如何处理累及的静脉窦。针对坐落于上矢状窦前1/3段的窦旁脑膜瘤，可连着矢状窦一并摘除，不用复建矢状窦，手术后亦不容易因而导致脑损伤，已变成脑外科医生的的共识。针对上矢状窦中1/3、后1/3以及它静脉窦旁脑膜瘤的解决需慎重。Ⅰ型窦旁脑膜瘤中，针对SindouⅠ型脑膜瘤可将恶性肿瘤自两侧壁脱离做到全切术；针对SindouⅡ型脑膜瘤，恶性肿瘤经常出现外膜，可伸展恶性肿瘤自蛛网膜颗粒物下掉下来做到全切术。针对Ⅱ型窦旁脑膜瘤，以Black、Sughrue为意味着的医生认为仅摘除窦外一部分的恶性肿瘤，对静脉窦内残留的恶性肿瘤行影像诊断随诊或行立体式定项放射性治疗。在Black的科学研究中5年恶性肿瘤未复发为94.7%。Caroli等和Black的见解一致，她们对手术后残留恶性肿瘤的病人开展按时随诊，待静脉窦腔彻底阻塞后再作恶性肿瘤的除根手术治疗，在其328例的科学研究中，21例病人发作后接纳了二次手术治疗，绝大多数病人恢复良好。

　　Sindou觉得该类窦旁脑膜瘤均应行全切术术并行处理静脉窦重建术，在其科学研究中8例病发症病人中有6例未行静脉窦重建术。一些医生觉得若恶性肿瘤管理中心无引流方法静脉血管则全切术恶性肿瘤行静脉窦重建术，若恶性肿瘤管理中心恰好有引流方法静脉血管则行恶性肿瘤次全摘除术或绝大多数摘除术。一些医生采用全切术恶性肿瘤、电灼窦壁的方式，她们觉得摘除窦壁复建静脉窦术有手术治疗规定较高、手术时间较长等难题。针对Ⅲ型窦旁脑膜瘤，若手术前影像诊断查验侧支循环已创建、两侧均已分离改线，可连着窦壁全切术恶性肿瘤，在近恶性肿瘤两边结扎手术窦；若另一侧仍有增厚的静脉湖流回，Raza等觉得可先解决同方向，行次全摘除术或绝大多数摘除术，当新的静脉迟缓生长发育到彻底创建后再作二期手术治疗，而且在手术后加上放射性治疗。Sindou觉得窦旁脑膜瘤均应行静脉窦重建术。

　　修复复建能用自身硬膜、人力硬膜、颞肌筋膜、颈內外毛细血管等。横窦以及他静脉窦旁较罕见，但其手术治疗对策与上矢状窦旁脑膜瘤相仿。若为Ⅱ型窦旁脑膜瘤，则维持静脉窦顺畅，尽量保存一切正常窦壁。摘除恶性肿瘤后，电灼窦壁，视状况可手术缝合及修复窦壁。为了更好地降低血栓的形成，在修补静脉窦时，窦的近端可被引返回手术治疗地区。若优点横窦及窦汇被恶性肿瘤侵蚀，可在窦腔内行人分离术。若为Ⅲ型窦旁脑膜瘤，结扎手术并摘除累及的窦段，另外防止损害瘤周窦旁引流方法静脉血管及早已创建的侧支循环。

　　4.脑膜瘤手术治疗常见问题

　　对累及静脉窦的解决是手术治疗取得成功的重要，有效地设计方案骨窗，手术治疗细心分离出来关键的引流方法静脉血管，对其采用保障措施，尽量减少损害瘤周循环系统一样是手术治疗的关键。现阶段一部分医生对全部的窦旁脑膜瘤均采用跨中心线的皮瓣移植、骨瓣设计方案，以彻底曝露恶性肿瘤及累及静脉窦。另一部分医生认为，对手术前评定静脉窦未彻底阻塞者采用中心线一侧的皮瓣移植、骨瓣设计方案，对手术前评定窦彻底阻塞者采用跨中心线的创口设计方案。创口的设计方案正常情况下以能充足曝露恶性肿瘤以及蒂部另外促使损害降至最少为总体目标。

　　针对引流方法静脉血管及瘤周循环系统的维护现阶段小结以下：①术向前合理影像诊断查验，以确立毛细血管与恶性肿瘤的关联，有利于术中绕开这种毛细血管；②硬脑膜从侧边向正中间方位裁开，剪开落绕开粗壮引流方法静脉血管，显微镜下分离出来与恶性肿瘤黏连比较严重部；③瘤内分层摘除以降低对脑部的伸展及静脉血管支撑力；④尽可能用显微镜剪子锐性分离出来毛细血管，降低钝性分离出来；⑤引流方法静脉血管骑跨恶性肿瘤时，先要分离出来静脉血管与恶性肿瘤间的黏连，尽量将静脉血管挪动到恶性肿瘤一侧，若确实不可以分离出来，可先一部分摘除恶性肿瘤，待工作压力降低后再分离出来引流方法静脉血管。极少数侵蚀性恶性肿瘤与静脉血管黏连密不可分造成分离出来艰难，宁愿残余小量恶性肿瘤，也应防止损害毛细血管。摘除恶性肿瘤后明胶海绵封堵内腔