鞍结节脑膜瘤外科手术入路及其适应症

　　鞍结节脑膜瘤，又称鞍脑膜瘤和鞍上脑膜瘤，是指起源于鞍结节、鞍隔、前床突或蝶骨平台的脑膜瘤。由于颅底解剖结构集中在3厘米以内，临床上常被称为鞍结节脑膜瘤。

　　手术切除仍是鞍结节脑膜瘤的主要治疗方法。手术的目的一是尽可能完全切除肿瘤，二是改善临床视功能障碍症状。因此，对于有症状的患者，早期诊断、早期治疗有助于改善临床预后；体型小、无症状的患者应密切随访。手术的原则是最大限度切除肿瘤，损伤最小。手术入路的选择应考虑肿瘤的位置、大小、形状、与周围邻近结构的关系、过去是否做过手术或放疗等。也有学者建议根据肿瘤与鞍结节关系的分类确定手术方式。

　　传统的手术入路包括翼点或扩大翼点入路、额底入路、纵裂入路、额底外侧入路等。近年来出现了神经内镜眶上锁孔入路和神经内镜经蝶入路。本文着重介绍鞍结节脑膜瘤的常见手术入路和适应证。

　　手术方法和适应症。

　　翼点或扩展翼点入路。

　　翼点入路或扩大翼点入路是脑外科的经典入路，可选择肿瘤较大(直径大于3厘米)、位于鞍区或向鞍一侧生长、侵犯颈内动脉一侧或一侧视神经严重受压的患者。这种入路的优点在于避免开颅时额窦开放，降低术后脑脊液漏和颅内感染的风险；通过自然间隙的外侧裂池释放脑脊液，减少脑组织(尤其是额叶)的牵拉，减少术后并发症；到鞍区病变的短路径和视神经、颈内动脉的早期可视化，可以明确肿瘤与周围解剖结构的关系，便于肿瘤的分离。缺点是开颅时切断颞肌容易造成颞肌萎缩，术后患者有颞痛等不适；术中暴露的视野和手术空间相对有限，同侧视神经、视交叉下和视神经管内的肿瘤暴露不够，容易造成肿瘤残留。

　　近年来，新改进的扩大翼点入路的额部切口延伸至同侧额骨眶，既有上述翼点入路的优点，又弥补了传统翼点入路在充分暴露前外侧视野和更好地暴露前外侧视野方面的不足，可提高肿瘤全切率，避免额窦，减少术后并发症，可治疗大多数类型的鞍结节脑膜瘤。目前，它仍然是临床治疗鞍结节脑膜瘤最经典的方法之一。

　　前门方法。

　　额外侧入路适用于直径小于3厘米，位于鞍上侧的肿瘤。这种入路的优点是暴露范围较广(前颅底、鞍区、双侧视神经、颈内动脉)，便于从颅底治疗肿瘤基底供血动脉，减少术中出血；第一个空间暴露良好，可以直接看到内侧视神经的肿瘤。在改善术后视神经功能方面优于其他开颅手术。不足是额窦开放，术后脑脊液漏、颅内感染风险高；术中额叶明显牵拉，易损伤嗅神经和下丘脑，术后出现脑水肿、昏迷、内分泌功能障碍等并发症。

　　传统手术多选择同侧额底入路。近年来，国外学者认为对侧额底入路有利于可视化受损视神经的内、下表面，减少受损视神经的牵拉刺激，改善术后视神经功能。有学者认为，随着显微外科技术的发展，双侧额下入路有利于视神经保护，术后并发症少，特别是对侵犯视神经管的特殊脑膜瘤，可达到满意的视神经功能恢复。然而，当双侧额叶被双侧额底入路牵拉时，双侧嗅神经损伤的风险更大。而且视神经管的开放本身就是一种破坏性的手术，需要操作者熟悉该部位的解剖结构和高超的操作技巧，才能将人工对视神经的损伤降到最低。

　　国内有学者采用了改进的前地板法，放弃了“钥匙孔”，选择了“美容孔”。骨瓣的选择更灵活，避免了颞肌的损伤，损伤小，术后皮肤切口美观，肿瘤切除彻底。建议作为治疗鞍结节脑膜瘤的首选方法。

　　纵裂入路。

　　纵裂入路适用于生长在鞍上并突入纵裂的大型脑膜瘤。该入路充分暴露鞍区中线结构，视野开阔，可直视鞍区、视交叉、双侧视神经等结构，对视神经有轻牵引作用，有利于术后视神经功能的恢复；术中可游离嗅神经，减少对额叶和下丘脑的损伤，减少术后嗅觉障碍、脑水肿和下丘脑损伤的并发症，可同时在第一、第四间隙进行手术，尤其是突入第三脑室底部的肿瘤。缺点是有时需要阻断额叶引流静脉或结扎矢状窦，容易引起额叶脑组织肿胀；而且前纵裂常有脑回交错，脑回间蛛网膜粘连，难度大，耗时长，有时易误伤牵拉嗅神经。

　　国外有学者认为纵裂入路创伤小，视野暴露充分，手术空间大，可提高全切除率，减少术后并发症，可作为切除巨大鞍结节脑膜瘤的首选手术入路。

　　侧向正面地板进场。

　　额外侧底入路是介于翼点入路和额底入路之间的手术入路。这种入路兼有两者的优点，避免颞肌损伤，开放额窦，损伤小；术中减少额叶表面不必要的暴露和牵引，术后并发症少；充分利用自然间隙的外侧裂池，暴露双侧视神经和颈内动脉，充分暴露视野，便于窥视角度的调整，使鞍上和额叶两侧生长的肿瘤能很好的显露和切除。其缺点是对同侧视神经和视交叉下的肿瘤暴露差。文献报道额外侧入路在肿瘤总切除率中可达92.4%，高于其他传统开颅术。因此，有学者认为该入路在肿瘤全切率方面具有较好的优势，可作为鞍结节脑膜瘤的首选术式。

　　眶上锁孔入路。

　　眶上锁孔入路适用于生长在鞍上侧的中小型鞍结节脑膜瘤。这种做法的优点是眉部皮肤小切口符合目前微创神经外科的理念和美容要求；术中正常脑组织结构解剖减少，脑组织牵拉减少，术后并发症少；特别是，治疗延伸到视神经外侧的肿瘤或肿瘤紧密包裹在血管周围的肿瘤更安全。缺点是手术空间小，对操作者的技术要求高，手术过程中改变手术方案的机动空间小；视野暴露范围有限，鞍内、视神经内侧、视神经管内肿瘤暴露不良。对于鞍区肿瘤，需要磨除前床突甚至部分蝶骨平台才能完全显露肿瘤，容易造成脑脊液鼻漏，难以重建颅底。

　　近年来，随着神经内镜技术的兴起，内窥镜成为眶上锁孔入路的重要辅助工具，弥补了显微镜下视野暴露的局限性，更清晰地显示了局部解剖结构，使得眶上锁孔入路的适应症更加广泛。同时，通过多角度的近距离观察，可以检测到更多的残留肿瘤组织，进一步提高了肿瘤的总切除率。国内外有学者建议首选此入路，尤其是直径3.0~3.5cm，鞍结节向前生长至床突或视神经管或鞍上侧以外的脑膜瘤。

　　内窥镜经蝶入路。

　　随着神经内镜的广泛应用和显微技术的不断发展，内镜下经蝶入路的适应症不断扩大，手术范围也在向前颅底、鞍上、鞍旁、斜坡延伸。该入路对蝶窦侵犯及鞍内或鞍旁各种类型的脑膜瘤有明显优势。然而，当肿瘤太大或紧密附着于周围神经和血管且难以分离时，不应使用这种方法。

　　该入路的优点是:与传统开颅术相比，避免了额窦开放和颞肌损伤，减少了脑组织牵拉损伤，术后并发症少；优先颅底手术，方便处理肿瘤基底血供，减少术中出血；内窥镜视野清晰，局部结构扩大，多角度观察可减少对颅底中心周围血管神经的刺激，可直接直视视神经、视交叉和垂体柄，减少术中损伤；同时可以切除被侵犯的骨和脑膜，提高肿瘤的总切除率，达到I级切除。尤其是近年来，术中超声吸引器的应用更有利于切除疑难肿瘤，缩短手术时间，缩短住院时间，恢复快。

　　缺点是内窥镜手术需要特殊的内窥镜器械，内窥镜感深，手术野小，对操作人员技术要求高；颅底开放彻底，治疗效果差，术后易继发脑脊液漏，颅内感染风险高；特别是对于蝶窦吞咽困难或鼻腔发育不良的患者，很难使用这种方法。