一级脑膜瘤切除术后放射外科治疗时机是否影响

　　2021年7月21日，《Stereotactic and Functional Neurosurgery》在线发表了美国匹兹堡大学医学院GregoryBowden、AndrewFaramand、ArkaMallella等写作的《一级脑膜瘤切除术后放射外科治疗时机是否影响远期结果？》。

　　背景：

　　脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤。伽玛刀立体定向放射外科已成为复发或残留脑膜瘤的首选。本研究的重点是肿瘤控制与切除WHO1级脑膜瘤和伽玛刀放射治疗(GKSRS)之间的时间间隔。

　　脑膜瘤是最常见的原发性颅内肿瘤，发病率估计为每10万人97.5。90%的患者病理分为良性(WHO1级)，但不典型和恶性。脑膜瘤的生长速度和位置可能高度可变，常发生在Simpson1级切除术无法存活的区域。当肿瘤生长得到证实时，残留或复发的肿瘤需要进一步治疗。这种干预迟早会有争议。

　　gksrs是全球公认的脑膜瘤治疗方法。经过10多年的临床和放射影像学随访，许多同行发表的文章表明，WHO1级脑膜瘤的无进展生存率在69-97%之间。在控制肿瘤、降低致死致残率方面，显微外科手术后加入GKSRS具有明显优势。本文分析了脑膜瘤的各种肿瘤及治疗方法。但是，目前还没有关于辅助SRS时机是否会影响一级肿瘤残留或复发的肿瘤控制或临床结果的明确信息。因此，我们分析了我们中心的临床经验。

　　方法：

　　本研究回顾了238例WHO1级脑膜瘤切除术后GKSRS患者的经验。7.4年的中位随访。治疗中位肿瘤的GKSRS体积为6cm3，中位边缘剂量为13Gy。60%的患者在手术过程中有明显的神经系统症状。

　　放射手术的决定是基于临床状态、文献证据和神经外科医生的转诊时间。本研究涉及使用C,4C和PerfexionLeksell伽玛刀(ElektaAB)。SRS作为门诊治疗。使用Leksell立体定向头架，然后进行高分辨率轴位成像(MRI，除非禁忌)。适形平面图(图1)计算覆盖整个增强肿瘤体积。肿瘤体积中值为6厘米3(0.3-43厘米3)。中间边缘剂量为13Gy(9-18Gy)，最大剂量为26Gy(18-36Gy)。中等剂量的治疗为50%(40-70%)。由于肿瘤的大小或复杂性，需要对5例患者进行分期GKSRS(2个单独疗程)治疗。调查治疗后发现的任何新的神经系统症状。临床和影像学随访始于SRS后6个月，时间间隔逐渐增加。如颅内肿瘤负荷增加，建议重复SRS治疗或开颅手术。野外复发定义为在初始治疗中使用的GammaPlan等剂量线内或接近1cm。

　　结果:

　　肿瘤精算肿瘤控制率为91.3%，10年为83.4%，15年为76%。GKSRS治疗区或直接邻近区域有35例(15%)肿瘤进展。中位数位数为6.3年。手术干预和GKSRS之间的持续时间在3个月(p=0.9),6个月(p=0.8),12个月(p=0.5)或24个月(p=0.9)之间没有统计意义。GKSRS靶区外15名患者(6%)的解剖位置有肿瘤进展。早期放射外科干预更有可能改善神经症状(p=0.007)。

　　讨论:

　　对WHO级1级脑膜瘤患者而言，放射外科治疗是最初的主要治疗方法，或在过去切除后。重要的是要认识到，过去的手术干预和术后脑膜瘤的进展已经被证明是降低控制率的危险因素。这项研究中的大多数患者因肿瘤位置而满足Simpson4级切除术的要求。5年和10年的精算肿瘤控制率分别为91%和82%。这似乎与之前发表的文章一致，无论它在哪里。

　　术后3个月、6个月、12个月和24个月，与GKSRS治疗时间相关的肿瘤控制结果在任何时间点都没有统计意义。GKSRS治疗的时机受多种因素影响。这包括选择偏差，因为早期转诊的患者可能会被转诊的外科医生和放射外科团队认为肿瘤进展或神经系统损伤的风险更高。在这些结果的背景下，值得注意的是，在肿瘤达到神经损伤或需要重复手术的点之前，使用辅助治疗来控制肿瘤具有内在价值。

　　肿瘤进展

　　GKRS治疗肿瘤后，15%的患者进展肿瘤，平均时间间隔>6年。相比之下，最近的一篇文章显示，在以放射外科为主的队列中，约8%的患者患有肿瘤生长。在这项研究中，当考虑到次全切除术患者时，颅底肿瘤的位置确实达到了降低野外照射进展率的统计意义，这与之前发表的有偏差。颅底肿瘤的统计治疗较早，可能与残留肿瘤体积和颅底手术的内在风险有关。

　　脑膜瘤复发患者主要采用另一疗程的放射外科治疗，但有些患者确实需要多模式入路。5年左右，再治疗的结果是71%的控制率。相反，27%的患者在第一次手术后发现肿瘤体积减小。此前的研究表明，44-67%的患者脑膜瘤大小减小，不限于术后切除。

　　GKSRS治疗后>5年中间间隔，6%的患者出现了解剖学不同区域的脑膜瘤生长。这个结果比之前公布的1级肿瘤的5年远处失效率低16.6%。这些肿瘤只用GKSRS治疗，85.7%在近5年的随访中保持稳定。这个结果和之前的文章一致，指出多灶性疾病是控制率降低的预测因素。

　　神经系统症状

　　良性脑膜瘤可能增殖指数低，但由于占位效应或第一次切除，其生长位置往往会对神经系统造成显著损害。在我们的研究中，60%的GKSRS患者有神经系统体征或症状，这些症状最初可能是由肿瘤引起的，也可能是手术后遗症。15%的患者神经功能改善，与术后早期GKSRS的实施有显著关系。此前的一项研究表明，显微手术和GKSRS治疗后的改善率为14%。相反，在最近的出版物中，并发症的发病率在7.7-8.3%之间，这与本研究确定的10%的患者相对一致。

　　结论：

　　无论第一次手术后间隔如何，GKSRS治疗与WHO1级脑膜瘤良好的长期肿瘤控制有关。此外，早期放射手术与改善良好的症状有关。

　　GKSRS是一种已知的有利辅助手段，可以改善WHO1级脑膜瘤手术后的预后。无论放射手术的时机如何，辅助GKSRS都能带来优异的肿瘤控制率。GKSRS术后早期治疗与症状改善有关。长期影像学随访对这些患者保持警惕非常重要，以监测进展。