关于切除嗅沟脑膜瘤的最佳手术方法存在很多争议。在本文中，作者分析了方法选择中涉及的因素，并回顾了一系列嗅沟脑膜瘤中的手术结果。对来自前瞻性数据库的几个连续嗅沟脑膜瘤进行了回顾性研究。每种肿瘤通过几种方法之一进行治疗：经肛门入路，纯内窥镜鼻内入路和组合经肛门。在经肛门和组合组中，平均肿瘤体积最大。两组在眼眶上均有明显的侧向硬脑膜延伸，而经肛门组最多的脑水肿和血管受累，并且最少存在皮质袖带。联合组中的所有肿瘤均为复发性肿瘤，侵入鼻腔。纯组平均肿瘤体积最小，所有皮质袖带，无侧向硬脑膜延伸。跨性别，综合病例实现了全切除术。在跨基底和联合病例中实现了接近全切除，这都是由于肿瘤粘附于关键神经血管结构。在经肛门组和联合组中，海绵窦泄漏率，组有泄漏，导致总体海绵窦泄漏率。在基底组中，嗅觉保留率。几组之间的住院时间或天再入院率无显着差异。经基底入路后平均改良量表评分为，联合入路后为。平均随访时间个月。对于大肿瘤和较小肿瘤具有完整嗅觉的较低并发症率，跨基底方法提供了最佳临床结果。的作用似乎仅限于较小的，适当选择的肿瘤，其中已经缺乏嗅觉。当与经常性嗅沟脑膜瘤侵入鼻腔的经颅入路相结合时，也起着重要的辅助作用。使用个性化的定制策略仔细选择患者对于优化手术结果非常重要。
　　槽脑膜瘤，从筛板和缝合所产生的，占所有脑膜瘤。这些肿瘤是亲密到嗅觉神经和倾向于渗透筛板，周围骨，和脉管系统。的理想的手术治疗是毛全切除与去除侵入硬脑膜和骨的，但即使在手术后，复发率可高达。传统的开放式经颅入路，包括经桡足，翼点，眶上和眶上入路，已成为切除嗅沟脑膜瘤的主力，具有优异的结果和更高的毛全切除率，特别是对于在眼眶上横向延伸的大肿瘤。然而，已经在使用内窥镜经鼻途径的兴趣增加，以除去前颅底的肿瘤。尽管如此，由于海绵窦泄漏率较高，毛全切除发生率较低以及嗅觉完全丧失，内窥镜经鼻途径在治疗嗅沟脑膜瘤中作为传统开放经颅方法的替代方法仍然存在争议。在本文中，研究人员回顾了单个神经外科医生的连续患者的系列，这些患者通过几种方法之一接受手术切除嗅沟脑膜瘤：方法，内窥镜经鼻途径或联合内窥镜经鼻途径。研究人员分析选择方法所涉及的因素，并报告研究人员的手术结果和并发症。
　　 机构审查委员会批准从罗格斯新泽西医学院获得。接受单神经外科医生手术治疗的嗅沟脑膜瘤患者从前瞻性数据库中回顾性分析。本研究的目的是分析和比较接受跨基底入路，内窥镜经鼻途径或联合基底-内窥镜经鼻途径移除嗅沟脑膜瘤的患者的手术结果，并分析方法选择中涉及的因素。对患者记录和诊断性神经影像进行了评估。评估肿瘤特征并包括大小，位置，脑水肿，血管受累，视神经受累和鼻腔入侵。在前后，横向和头尾的尺寸上测量肿瘤的最大尺寸。血管或视神经受累被定义为分别与主要血管或一个或两个视神经紧密接触，以及术中观察肿瘤对这些神经血管结构的依从性。皮质袖带的存在被定义为肿瘤囊与周围脉管系统之间脑组织的独特保护性边界。侧向硬脑膜延伸定义为在眼眶或视神经管上肿瘤延伸。研究人员还分析了手术方法，切除范围，临床结果，术后并发症，住院时间和多天再入院。毛全切除在所有情况下都是手术目标。如果肿瘤粘附于视神经或主要脉管系统，则尝试接近全切除，定义为肿瘤切除。医院总生存期的定义从手术日期到出院日期，以避免在手术日期之前提前入院的任何混淆数据。仅在术前嗅觉完好的跨基底组中计算嗅觉保存。选择用于内窥镜经鼻途径的患者和联合方法在术前都具有受损的嗅觉，因此，由于切除筛板的方法的性质，预期所有患者术后都会出现肛门痉挛。得分是一个有利的结果，一个温和的结果，和是死亡。
　　 基础方法，欧洲经济区和联合方法的操作技术和细微差别在资深作者以前的出版物中有详细描述。在一般情况下，被用于对小跨轨道屋顶侧向延伸以及到中型肿瘤其中术前嗅觉是完整的企图嗅觉节省效应大和巨嗅沟脑膜瘤的颅底方法切除术。内窥镜经鼻途径用于精心挑选的较小肿瘤，在眼眶上没有广泛的侧向延伸，并且皮质袖带没有血管受累。联合基底-内窥镜经鼻途径主要用于复发性嗅沟脑膜瘤，侧向硬脑膜扩张和鼻腔入侵。肿瘤切除主要通过经肛门方法进行，而内窥镜经鼻途径作为辅助检查任何剩余肿瘤的内窥镜并用血管化带蒂鼻中隔皮瓣进行重建，因为颅骨皮瓣已经用于先前的开颅手术。照片显示修改后的件式延伸式基底入路。患者仰卧位，并做双锥切口。在头皮解剖时血管化的带蒂的颅骨皮瓣抬高，以便在重建期间使用。双侧骨瓣合并额窦的前表，使得下截骨术开始于鼻前缝线的水平，并沿着冠状平面中的前颅窝底部的轮廓。这允许非常基底的暴露，使得没有骨突出物阻碍对筛板的视线。截骨术横向处于眶顶的水平，因此不需要额外的眶上棒移除。双侧做低位额下硬脑膜切口，将矢状窦与缝合线结扎，然后急剧分开。切口继续沿着镰刀镰刀到达自由边缘，以提供对嗅沟脑膜瘤的半球间通道。术前矢状位和冠状位后加权和轴向加权磁共振图像显示大的嗅沟脑膜瘤，在轨道上有明显的横向延伸和前额窦后表的前部延伸。还有血管受累，没有皮质袖带和相关的脑水肿。毛全切除是通过方法实现的。术后加权矢状位，冠状位和轴位磁共振图像显示完全切除，无任何残留或复发肿瘤。术前矢状和冠状后加权磁共振图像显示嗅沟脑膜瘤，无侧向硬脑膜延伸。由于存在皮质袖带并且没有功能性嗅觉，因此进行内窥镜经鼻途径以实现毛全切除。术后矢状和冠状后加权磁共振图像未显示任何增强的残余肿瘤。术中照片用内窥镜获得，向上观察患者腹侧颅底，腹侧锁孔前颅底颅骨切除术视图，其从额窦的后表面向矢状平面中的平面蝶窦延伸，并且从冠状平面中的薄层纸莎草到薄层纸莎草。腹侧锁孔前颅底硬脑膜凝固以使肿瘤脱离血管。打开硬脑膜，在内部肿瘤切除后，以囊外方式小心地将肿瘤从额叶切开。肿瘤切除后额叶切除腔的视图。两件藏在颅底缺陷下面。将带血管的带蒂鼻中隔皮瓣旋转到适当位置以覆盖颅底缺损。做一个松弛的蝶形切口以增加皮瓣的前后伸展，使皮瓣与前额窦的后表和后平面的蝶窦接触。血管蒂保持完整。
　　 连续多例患者接受嗅沟脑膜瘤治疗。患者年龄岁，平均年龄岁;在患者库中有明显的女性优势。最常见的临床表现包括视力丧失，头痛，癫痫或癫痫样活动，性格改变和精神状态改变。患者患有原发性嗅沟脑膜瘤，患者患有复发性嗅沟脑膜瘤。在组中，肿瘤复发，而内窥镜经鼻途径组仅有例复发肿瘤。在联合组中治疗的所有患者都有复发性肿瘤，这些肿瘤也侵入鼻腔腔。经肛门组平均肿瘤体积为，内窥镜经鼻途径组为，联合组为。在基底组中平均肿瘤直径为，在内窥镜经鼻途径组中为，在组合组中为。联合治疗组肿瘤的平均肿瘤体积最大，平均直径最大，视神经受累最多。跨性别组肿瘤脑水肿发生率最高，血管受累，皮质袖带发生率最低。内窥镜经鼻途径组中的肿瘤具有最小的平均肿瘤直径和肿瘤体积。内窥镜经鼻途径组中的所有患者均具有皮质袖带，并且没有肿瘤粘附于视神经或脉管系统。所有患者均获得毛全切除和全切除。毛全切除在的跨基底，内窥镜经鼻途径和组合病例中实现。全切除在跨性别和合并病例中实现。导致全切除的主要因素是在复发性肿瘤和肿瘤对视神经和/或重要脉管系统的依从性。如果从跨基因组和内窥镜经鼻途径组的分析中消除了复发性肿瘤，则在基底和内窥镜经鼻途径组中实现毛全切除。联合组中的所有肿瘤均为复发性嗅沟脑膜瘤，伴有鼻窦入侵，此前曾通过开颅手术治疗，并且视神经粘连率最高。在研究人员的研究中，内窥镜经鼻途径后仅复发了鼻腔鼻腔内复发性嗅沟脑膜瘤的毛全切除。这种新复发发生在左侧轨道，导致突眼。该患者接受了另一项内窥镜经鼻途径用于内侧眼眶减压和次全切除，然后进行放射治疗。突眼症得到改善，并且没有任何进一步的肿瘤进展。
　　 在管理嗅沟脑膜瘤时，方法选择对于成功结果至关重要。肿瘤大小，神经血管结构和视神经的参与，嗅觉的存在，筛板和鼻腔的侵入以及侧向硬脑膜延伸是影响最佳方法选择的因素。研究人员使用所有方法来确定特定肿瘤特征，并在所有中获得可比较的结果。三组间总生存期和再入院率无显着差异。因此，研究人员当前研究的结果反映了基于肿瘤和患者特征的每个患者的仔细方法选择。总体而言，跨基底组的并发症发生率最低，手术效果最佳。在研究人员目前的研究中，有和没有内窥镜辅助的跨基体方法是主要的主力，并且在的病例中使用。研究人员倾向于跨侧半球间走廊而不是单侧前外侧入路，因为它提供了前颅底的广泛中线可视化，能够切除在两个轨道和视神经管上横向延伸的肿瘤，并且在下方进入鼻腔。可以收获大的带血管的颅骨瓣以重建颅底缺损以防止海绵窦泄漏。此外，使用半球间走廊可以更早地控制大脑前动脉和前交通动脉复合体，从而最大限度地减少血管损伤的可能性。此外，在血管损伤的情况下，在狭窄的鼻内走廊中应用临时夹子进行直接血管修复或吻合术是更可行的。固定回缩的使用也非常少，因为较大的肿瘤通过半球间裂隙提供了自然的工作通道，从而避免了任何额下的回缩。虽然一些外科医生使用眉毛切口或眶上入路进行嗅沟脑膜瘤，研究人员认为视角的筛状区域是倾斜的，并且可以通过“陡峭”眶顶遮蔽，即使采用广泛骨钻孔变平该轨迹。尽管使用成角度的内窥镜可以增强轨道之间的筛状板的“谷”的视野，但是控制嗅觉神经和直接观察鼻腔腔可能是困难的。因此，研究人员倾向于使用跨基底方法，该方法提供广泛的中线暴露，直接观察嗅觉神经和直接观察鼻腔腔，如果需要的话。
　　在这项研究中，跨基底方法具有最佳的临床结果，并发症和脑脊液漏的发生率最低。在该组中治疗了大范围的肿瘤大小。对于该组中较大的肿瘤，选择经颅入路是因为肿瘤大小,肿瘤范围,没有皮质袖口。由于术前完整嗅觉，侧肿瘤扩展和血管受累，该组中较小的肿瘤也被选择用于经颅入路。毛全切除达到，其余因肿瘤依赖神经血管结构而接受全切除。没有脑脊液漏，无血管损伤，也没有复发。研究人员认为，跨性别方法是一种安全有效的方法，可以在低发病风险的情况下进行。
　　 欧洲经济区对嗅沟脑膜瘤的作用仍然是一个争议的领域。最近的研究表明，与经颅技术相比，内窥镜经鼻途径对嗅沟脑膜瘤的局限性。最近的系统评价。显示内窥镜经鼻途径具有较低的毛全切除率，较高的嗅觉丧失率，以及较高的海绵窦泄漏率比经颅组。报道了多名接受内窥镜经鼻途径治疗嗅沟脑膜瘤的最大系列患者之一。治疗的大多数肿瘤大于。毛全切除达到，残留肿瘤位于最外侧和前缘。显着的外侧和前侧硬脑膜受累，钙化和皮质袖带的缺失限制了毛全切除与内窥镜经鼻途径的能力。术后脑脊液漏出率为。作者指出，大于肿瘤与内窥镜经鼻途径的并发症增加有关，这表明这些肿瘤可能更适合经颅入路治疗。还报告了针对嗅沟脑膜瘤的内窥镜经鼻途径患者的并发症发生率，这导致这些作者倾向于采用经颅方法。因此，一些人认为内窥镜经鼻途径可能更适合毫米的较小肿瘤。但是，患者较小的肿瘤往往有完整的嗅觉和内窥镜经鼻途径会导致因术后嗅觉丧失症的发病多。因此，即使对于可被认为对内窥镜经鼻途径“更安全”的较小肿瘤，也应该有利于尝试保持嗅觉的经颅方法。
　　在研究人员的系列文章中，研究人员谨慎地为精心挑选的嗅觉受损患者保留了内窥镜经鼻途径，这些患者的肿瘤没有任何前部或侧部肿瘤扩展，但有皮质袖带。虽然毛全切除，但一名肿瘤较大的患者术后血肿需要鼻内抽空，术后脓肿延迟。另一名患者的术后脑脊液漏与脑膜炎有关。在研究人员的系列研究中，经肛门和跨组合内窥镜经鼻途径组仍然具有较低的海绵窦泄漏率和较低的并发症发生率。研究人员认为，在考虑内窥镜经鼻途径时，皮质袖带的存在会影响总体结果，尤其是嗅沟脑膜瘤。皮质袖带提供来自前脑血管的非脑组织的保护层，从而减少血管损伤的风险。皮质袖带的缺失会对切除范围产生负面影响。
　　 在研究人员目前的研究中，经肛门组和联合组的海绵窦泄漏率，内窥镜经鼻途径组仅有例泄漏。这些结果与最近的系统评价结果相当，其中经颅入路后海绵窦总泄漏率，内窥镜经鼻途径后。这些数据表明，仍然存在对于内窥镜经鼻途径后的嗅沟脑膜瘤海绵窦泄漏的显著速率，即使使用与鼻中隔襟翼改进的重建技术。在研究中，大于肿瘤与小于肿瘤相比，海绵窦泄漏率更高。这可能是由于双侧超级眼眶切除术是为了在较大和巨大的嗅沟脑膜瘤中在轨道上进行侧向延伸而导致的，导致更大的颅底缺损更难以成功修复。研究人员相信，研究人员在预防脑脊液漏的成功主要是由于在用颅骨瓣或鼻中隔皮瓣补充修复之前从上面进行了多层，不漏水的闭合。研究人员不希望在内窥镜经鼻途径期间进行超级眼眶切除术，以便有一个骨架来折叠嵌入移植材料并且还限制颅底缺损尺寸以减少海绵窦泄漏的并发症。
　　 在最近进行的成本最小化分析中，发现内窥镜经鼻途径与眶上经颅方法相比具有更长的总生存期。他们的研究表明，内窥镜经鼻途径后海绵窦漏气并发症导致住院和总生存期延长。最终，与内窥镜经鼻途径治疗嗅沟脑膜瘤相比，从医院的角度来看，眶上开颅术可以节省大量成本。这种差异可归因于欧洲经济区的成本增加;利用外科手术队;有时会进行手术，这可能会增加成本和操作时间;并且总生存期和的增加不受海绵窦泄漏并发症的影响。