脑膜瘤在成年期占所有原发性颅内和脊柱肿瘤并且代表了中枢神经系统最常见的原发性肿瘤。它们大部分位于颅内区室，脊柱区域较少。虽然大多数脑膜瘤是良性的并且正在缓慢增长，但是一些病例复发甚至表现出恶性进展和不良后果。复发风险的预测和高风险患者的鉴定，其将受益于辅助术后治疗和更密切的随访，是脑膜瘤患者管理中的主要问题。根据世界卫生组织对中枢神经系统肿瘤分类的标准，脑膜瘤目前分为三级恶性肿瘤。迄今为止根据量表测量的世界卫生组织组织学分级和手术切除程度是预测脑膜瘤复发风险的最重要的预后因素。实际上脑膜瘤的复发风险随着世界卫生组织组织学分级的增加而逐渐增加，而在接受全部切除的肿瘤中，包括硬脑膜附着和任何异常骨的肿瘤均减少。尽管世界卫生组织分级有助于鉴定需要额外治疗的肿瘤但仍然不完善。事实上高达脑膜瘤在手术切除后的几年内复发和一些可能利用放疗的病例尽管进行了广泛的手术切除甚至复发。另一方面脑膜瘤患者在几随访期间不发生复发，可以避免放疗的不良反应。组织学分级与脑膜瘤临床过程之间缺乏对应可能取决于使用主观和标准差的评分标准。此外根据患者总体和无复发生存率的其他数据，一些罕见的脑膜瘤组织学变异可能应该进行降级。最后，组织学方面可能并不总是反映脑膜瘤的实际生物攻击性。
　　 目前用于脑膜瘤分类的世界卫生组织标准，并讨论了分级评估的缺陷和限制。最后，研究机构介绍了与脑膜瘤发病机制和进展相关的生物分子改变知识的最新进展。与最近在胶质瘤中提出的相似，整合组织学和分子信息的新分类可以在再现性以及预后和预测相关性方面克服组织学分类的限制。第四版世界卫生组织分类的中枢神经系统肿瘤将脑膜瘤分为几种组织学亚型和恶性肿瘤。大多数脑膜瘤按其组织学亚型分类为缺乏提示恶性肿瘤的组织学特征。另一方面并且它们由以下一种或多种组织学发现定义：存在脑侵袭，有丝分裂田间或透明细胞组织型和以下三种或更多种组织学特征：存在具有高核细胞质比率，细胞增加，核仁显着，片状生长和自发性坏死的小细胞。最后肿瘤占所有脑膜瘤，并且它们在存在乳头状或横纹肌样形态时被诊断出来坦率的恶性形态方面。
　　 总体而言一级脑膜瘤可能共显示几种组织型，其中最常见的是脑膜上皮，纤维性和过渡性二级脑膜瘤包括非典型，脊索样和透明细胞变体，而三级包括间变性横纹肌样和乳头状脑膜瘤。用于将脑膜瘤分类为二级或三级的标准是高度主观的。实际上在世界卫生组织分类系统中，非典型脑膜瘤被定义为肿瘤显示频繁的有丝分裂，细胞增多具有高核的小细胞：细胞质比率和突出的核仁，不间断的无图案或片状生长，以及自发性或地理性坏死的病灶。第三版引入了更高的标准化，建立了分级评估的有丝分裂计数的临界值。值得注意的是自从引入第三版世界卫生组织分类以来，二级脑膜瘤发病率增加，三级脑膜瘤数量减少，一级脑膜瘤复发率降低，这表明使用更标准化的标准可以加强分类的临床影响。与第三版相比世界卫生组织分类的第四版通过在二级肿瘤中包括脑侵袭性脑膜瘤引入了相关的额外变化，而不管其他恶性特征的存在。值得注意的是这种改变导致了二级脑膜瘤发病率的进一步增加。然而最近的一项研究表明，即使是第四版世界卫生组织分类，脑膜瘤组织学分级的一致性仍然不是最理想的。
　　 二级脑膜瘤由于其有丝分裂指数而被归类为此类。在最近关于脑膜瘤分类和分级的病理学一致性水平的研究中，观察者一致性在有丝分裂计数有丝分裂田间的评估中是重要的，并且在有丝分裂计数有丝分裂田间的评估中是中等的。这些发现进一步证明脑膜瘤分级的一致率仍然不是最理想的，特别是在二级脑膜瘤的诊断中。评估有丝分裂指数的低观察者间协议可能是由于几个因素造成的。首先根据世界卫生组织标准，有丝分裂应计入有丝分裂田间。这意味着应根据用于组织学评估的显微镜调整有丝分裂计数，并且它可能受到微观视野中细胞密度的影响。此外基于有丝分裂计数的分级系统的主要缺点是，在苏木精和曙红染色上，真正有丝分裂和模拟物之间的区别可能存在观察者之间的不一致。值得注意的是有丝分裂的识别可以通过使用特定的有丝分裂，有证据表明与染色评估的有丝分裂指数相比，染色的有丝分裂计数更具可重复性，并且对识别侵袭性脑膜瘤具有更高的敏感性。此外一些研究表明有丝分裂指数在预测脑膜瘤复发风险方面具有显着和独立的预后价值，完全切除与否。因此在免疫组织化学评估的有丝分裂指数似乎是脑膜瘤的有希望的参数。然而尽管其具有高重复性和预后意义，但在用于常规实践之前，有丝分裂指数仍然必须在鉴定用于分级评估的最佳截止值方面进行标准化。尽管如此脑侵袭对分级的效用有限，因为脑实质很少出现在分析的样本中。在这方面建议对手术标本进行广泛采样，以改善脑膜瘤的脑侵袭评估能力。
　　 脑侵袭与复发发展之间的关联可能存在于脑侵袭性脑膜瘤中实现微观全切除的困难，因此留在脑实质中的微观肿瘤细胞簇可随时间产生复发性肿瘤。根据世界卫生组织脑侵袭被定义为不规则的，舌状突起的肿瘤细胞浸润下面的薄壁组织，没有介入的脑膜层。然而区分真正的脑侵入和薄的周围与脑实质相互交叉的软脑膜层有时可能具有挑战性。最近的一项研究指出了逐步切片确定脑膜瘤是否是脑侵袭的重要性。实际上逐步切片揭示了在第一次幻灯片中不明显的脑侵袭。虽然受到一些作者的批评，针对胶原蛋白免疫组织化学可能有助于评估脑脑膜瘤界面和评估脑侵袭。显着核仁的存在列为世界卫生组织分类中二级脑膜瘤组织学诊断所需的次要标准。然而这一标准标准化程度较低且含糊不清，因为世界卫生组织分类并未定义突出的核仁。在评估脑膜瘤中的巨核细胞时，缺乏精确的定义可能会导致观察者间的重复性较低，最佳的中等一致性。然而提供的通过使用几倍物镜可见核仁的定义对于它们的识别是有用的，并且可以提高观察者间的重现性。术前栓塞用于颅内脑膜瘤，以尽量减少术中失血并降低输血风险。术前栓塞在当前脑膜瘤治疗管理中的应用在不同的机构中是可变的，在一项关于术前栓塞在脑膜瘤中的组织学影响的研究中，研究机构证实了栓塞性脑膜瘤中高频率的巨核细胞。这一发现提出了一个问题：巨核细胞的存在是否与术前栓塞相关，并且基于突出核仁的证据，是否存在过度治疗栓塞性脑膜瘤的风险。然而当研究机构将巨核细胞的存在与脑膜瘤的复发风险相关联时研究机构注意到在非复发性栓塞性脑膜瘤中，大核细胞仅限于癌周区域尽管在复发性肿瘤中它们的存在在组织切片中广泛存在。因此研究机构建议只有当使用几倍物镜可以清楚地识别并且在肿瘤中广泛存在时，才应认为大核细胞存在以避免过度分级。
　　 有证据表明不同的脑膜瘤组织型具有不同的生物分子特征。因此每个变体的特殊组织学方面似乎对应于特定的生物分子改变。肿瘤抑制基因神经纤维瘤病二型的双等位基因失活是人脑膜瘤中最常见的遗传改变。有趣的是脑膜瘤的遗传谱和组织学亚型之间的比较表明，神经纤维瘤病二型失活主要见于成纤维细胞和过渡性脑膜瘤以及非典型脑膜瘤的百分比。在其他组织型中也检测到神经纤维瘤病二型突变的频率较低，携带神经纤维瘤病二型突变的脑膜瘤主要存在于半球和后颅底无论其组织型如何。在脑膜瘤中神经纤维瘤病二型基因失活与其他基因改变相互排斥，基因编码一种蛋白质该蛋白质是信号通路的成员，在一些研究中已经在脑膜瘤中证实了其失调。其突变能够激活下游途径。值得注意的是途径中的突变与脑膜上皮组织型和颅底定位显着相关。特别是突变的肿瘤主要位于中线附近的内侧前颅底。这种关联可能对脑膜瘤的治疗产生相关影响。实际上，颅底脑膜瘤难以通过手术治疗，并且这些肿瘤中突变的证明可能提供抑制剂或途径抑制剂的替代治疗策略其已经用于其他肿瘤。有趣的是具有刺猬蛋白和通路激活的脑膜瘤可通过免疫组织化学鉴定。
　　 与神经纤维瘤病二型基因改变相互排斥，受体相关因子和因子基因的突变也在脑膜瘤中被鉴定，特别是在分泌组织型中。特别地突变似乎对分泌性组织型具有高度特异性，因为它存在于分泌性脑膜瘤中，并且在脑膜瘤的其他变体或中枢神经系统的其他肿瘤中未发现。分泌性脑膜瘤的组织学特征是存在透明的高碘酸希夫球，其对细胞角蛋白的免疫染色呈阳性，临床上严重的肿瘤周围水肿。基因的突变可以解释分泌性脑膜瘤中细胞角蛋白的表达因为细胞角蛋白表达调节。此外由于缓激肽受体的共调节突变也可能决定脑水肿，虽然存在于大多数分泌性甲状腺瘤中但突变并不特异于这种组织型他们的存在也被发现，尽管它的频率较低，在脑膜上皮和非典型脑膜瘤中的存在。
　　 最近基因中的种系突变显示易于颅脑和脊髓透明细胞脑膜瘤，并且它们似乎对该组织型具有高度特异性，基于研究机构目前的知识，有证据表明脑膜瘤不代表一种独特的疾病，并且不同的组织型对应于中枢神经系统中具有特殊遗传改变和发病部位的不同疾病。事实上脑膜瘤可根据其遗传特征分为几类：肿瘤显示神经纤维瘤病二型基因的遗传改变，主要表现为过渡性和成纤维细胞的组织型，优先定位于半球和后颅底肿瘤显示通路的失调，其主要表现为内皮颅底的脑膜上皮组织型和定位突变和分泌组织型为特征的肿瘤，具有突变和透明细胞组织型的肿瘤。更好地表征脑膜瘤的分子谱将为其发病机制提供新的见解，并将有助于精细化靶向治疗。尽管对脑膜瘤发病机理的理解取得了重大进展，但尚未明确确定具有较高复发和进展风险的肿瘤的分子特征。端粒酶逆转录酶基因编码一种蛋白质，通过扩展其端粒导致癌细胞永生化。启动子的突变引起上调，从而导致肿瘤细胞的存活。总的来说启动子突变在脑膜瘤中的发生率较低。尽管如此突变频率与肿瘤分级平行上升，从脑膜瘤的上升到三级脑膜瘤。因此启动子突变的存在表征具有更高组织学分级的脑膜瘤。值得注意的是发现启动子突变仅在脑膜瘤中表现出进行性复发，这表明这种分子改变在脑膜瘤的发展中起作用。因此启动子突变似乎可以识别具有更高组织学分级的脑膜瘤和具有更高复发和进展潜力的脑膜瘤。所有级别的脑膜瘤中启动子突变的存在与其进展和复发的能力相关具有临床相关性。实际上启动子状态在预测脑膜瘤无复发生存方面似乎优于世界卫生组织等级。尽管必须进一步验证其在脑膜瘤中的预后作用，但有初步证据表明启动子状态可能有助于确定脑膜瘤的进展风险并且可能包括在可能的多层诊断中，考虑到组织学分类组织学世界卫生组织等级和分子信息。