偶然的脑膜瘤保守治疗，脑膜瘤生长得有多快？

　　尽管没有明确定义(无症状)偶发的脑膜瘤(IDMs)，但这一术语指的是脑膜瘤，除了已知肿瘤的特殊临床表现外，还与2型神经纤维瘤病相关，属于多发性脑膜瘤的一部分。也可能是辐射造成的。由于诊断技术的进步，无症状脑膜瘤的发病率在过去十年里有所上升。这类脑膜瘤几乎占了确诊的一半。这么说没有症状的脑膜瘤需要手术吗？

　　保守性疗法

　　我们建议对无症状的idm进行保守随访，尤其是许多颅底IDMs，例如鞍结节，因为有报道指出大部分IDM是世界卫生组织I级的IDMs，因此，有报道指出大部分IDMs属于世界卫生组织一级，本质上是惰性的。此建议基于经验和文献综述。就我们所知，大多数关于idm的研究都推荐保守性的密切随访。最新的治疗IDMs的标准建议，不管病人年龄和没有症状的病变，但是对于65岁或更年轻的病人，不管肿瘤大小，建议手术。

　　IDMs保守疗法的基本原则是，它可以延缓无症状病人介入治疗的风险。但是，即使像本文所述的那样，年轻病人的风险更低，损伤也相对较小，也是不容忽视的。Nakamura和他的同事总结道，大多数无症状的脑膜瘤只显示出极微小的生长，无需手术就能观察到，但是因为年轻患者的肿瘤生长率较高，所以建议对年轻患者密切观察。

　　保守性治疗(观察)是一种早期治疗方案，对年龄大、肿瘤小、症状轻、病情稳定、医疗稳定性较差的病人进行初步治疗。神经科医生面临的难题是如何治疗那些在医学上适合进行手术的年轻人。没有症状的年轻人(目前的病人)可以被随访，并且只有在出现症状或逐渐增长时才需要干预。

　　影像学诊断脑膜瘤通常很简单。但是，其他更具侵略性的损害可能类似于脑膜瘤，所以在给予病人保守观察的选择时，必须进行密切的临床和放射学随访。

　　如果患者的病情稳定了5年，则在3个月和9个月进行随访扫描，之后每年或每隔一年检查一次。最早进行MRI检查(3个月后)的重要性在于排除迅速扩大的脑膜瘤或任何其它类似脑膜瘤的侵袭性病变。这一跟踪方法与文献中报道的其它方法相似。必须比较上一次研究和以前的研究，尤其是早期和早期的早期诊断前研究。比较最近的研究和以前的研究很可能有误导性，并且可能忽略了随时间而发生的重大变化。如果病灶开始扩大，但没有症状，我们每6个月做一次MRI检查；如果病变表现有明显的进行性生长，我们将进行手术(图4.1)。如果观察期间出现特殊症状(图4.2)或进展性生长(图4.3)，我们倾向于外科手术，但许多未治疗的病变在很长一段时间内不能生长(图4.4,4.5)。

　　探讨。

　　对于IDMs的治疗，应该了解它的自然历史、生长速度以及其它可能影响治疗决定的因素。我把影响IDMs管理的因素分为三类：

　　1.患者因素：患者的年龄、整体健康状况和手术适合性。

　　2.肿瘤因素：肿瘤的位置，诊断时的大小，放射学方面，自然历史以及生长速度。

　　3.情况：神经外科医生的经验和治疗设施的可用性，可以增加取得好结果的机会，并尽量减少发病率。

　　然而，应根据具体情况确定IDMs的管理，因为在决策过程中必须考虑所有这些因素。病人的年龄是最重要的因素，因为老年人IDMs的增长非常缓慢。Rubin和同事们发现，年龄越大肿瘤生长越慢；病人年龄越大，每增加一年肿瘤生长的风险就会降低8%，这与以往的研究结果一致。

　　另外，老年人手术风险较高。Awad和他的同事报告了75名60岁以上的病人，他们接受了颅内脑膜瘤手术切除，21%的病人没有症状。围术期发病率为48%，手术死亡率为6.6%。所以，神经外科医师一致认为，对于老年IDMs患者，无症状或症状较轻、稳定的保守治疗是首选。

　　关于如何治疗无症状IDMs的年轻病人，因为现在大家都知道，脑膜瘤的高增长与病人的年轻有关。但是，对于我们来说，这还不足以让我们进行放射治疗或者手术。理解IDMs发展的自然历史对于作出决定至关重要。

　　由于IDMs随访2年或更短时间内很少出现症状，尽管手术风险低于老年人，但保守治疗仍是我们的首选，许多研究者发现，如果患者患有无症状的IDM，年龄小于60岁，不愿意接受手术，或者没有在最佳医疗条件下，即使肿瘤生长通常与发病率无关，观察也可以接受。

　　在21世纪以前，我们对IDM自然了解不多。这一点越来越明确(表4.1)，但是肿瘤生长的定义和计算仍然不一样。容积测量研究中，每年大于1cm³的体积增长或大于15%的体积增长被视为肿瘤生长。根据直径测量研究，生长是指肿瘤大小在2到5毫米之间的变化，甚至在早期的研究中，用大直径来确定肿瘤的大小。此法可用于判断神经胶质瘤对辅助治疗的反应，但由于颅底脑膜瘤形状复杂，无法准确评估其体积增大，因此可任意方向生长。与直径相比，体积法似乎更能准确地反映肿瘤大小，因为它适用于不规则形状的肿瘤。所以，在最近的研究中，它被用于评估病变的大小。实际上，我们通常仍然依靠两个方向来测量肿瘤的最大直径。与临床情况相比，这种方法更实用，且所需时间更短；我们还认为，极小的生长(甚至直径)会导致症状，并可能改变治疗方案。

　　这个观点意味着，根据短期观察计算的肿瘤倍增期或年增长率，可能无法预测肿瘤在病人一生中的生长潜力和其自然发展历程。因此，我们不会介入无症状IDM，直到出现新的、特定的症状，或者肿瘤在后续的随访扫描中显示进展性和明显的体积增长。